【 一 般 項 目 】

【氏名（ニックネーム可】

【電話番号（半角ハイフンなし】

【メールアドレス】

【敬称等】
おまかせさまさんちゃん呼び捨てその他

【口調】
おまかせ敬語敬語時々タメ口タメ口その他

【接し方】
おまかせフレンドリー（恋人）溺愛（恋人）程よくその他

【設定】
おまかせ恋人友達その他

【会話】
おまかせ聞いてほしい喋ってほしいその他

【セラピタイプ（複数可）】
オレ様お兄さん甘えんぼナチュラルその他

【セラピに求めるもの(複数可）】
おまかせドキドキ感ワクワク感征服感服従感安らぎや癒し性的快楽その他

【希望のDM頻度】
おまかせやや頻繁たまに必要最低限その他

【NGな話題（複数可）】
なし政治宗教派閥（例：スポーツなど）病気やケガ出身地や国籍配偶者やパートナーご家族その他

【支払いのタイミング】
おまかせ（基本は前払い）前払い後払いその他

【その他　自由記載】

【 デ ー ト 編 】

【デートコースは】
お客様が決めたいセラピと相談した上で決めたいセラピにおまかせしたい（有料）その他

【デートはどこに（複数可）】
特になし飲食店カラオケなど個室ショッピングスポーツ系映画館や美術館など鑑賞系ドライブその他

【好きな食事の系統（複数可）】
こだわりなし和食洋食中華イタリアB級ジャンクフランス韓国その他

【嫌いな食べ物】

【アレルギー（食べ物によらず全て）】

【特にほしい言葉（複数可）】
おまかせかわいいねきれいだねおしゃれだねセクシーだねかっこいいねその他

【スキンシップ】
おまかせ多め少なめいらない

【手繋ぎ】
おまかせ出来るだけ常にたまにいらないその他

【手の繋ぎ方（複数可）】
おまかせ腕組み普通に恋人繋ぎその他

【ハグ（複数可）】
おまかせ出会い頭に別れ際にデート中も時々いらないその他

【バードキス（複数可）】
おまかせ出会い頭に別れ際にデート中も時々いらないその他

【その他　自由記載】

【 性 感 編 】

【BGMの音量】
おまかせ無音小さめデフォルト大きめその他

【BGMの種類】
おまかせ自然系ジャズJ-POPクラシックその他

【施術中の照明】
おまかせとっても明るい明るめデフォルト暗め真っ暗その他

【色恋・君営】
おまかせガッツリ程よくいらないその他

【セラピの香水】
おまかせつけるつけないその他

【カウンセリング中のスキンシップ等】
おまかせ多め普通少なめいらないその他

【あなたは？】
ドSSMドMどちらでもないわからないその他

【イチャ甘度】
おまかせ１００%９０%〜７０%６０%〜４０%３０%〜１０%０%その他

【全体的な焦らし度】
おまかせ１００%９０%〜７０%６０%〜４０%３０%〜１０%０%その他

【性感の終わり方】
おまかせお客様がもういいと言うまで雰囲気みてその他

【一緒にお風呂でしたいこと（複数可）】
おまかせ洗体イチャイチャ性感帯へのタッチその他

【NG行為（複数可）】
特になしキスDキス指入れクンニアナル舐めその他

【セラピストにしたいこと（複数可）】
特に無しノーパン施術フェラ手コキ６９乳首責め顔舐めアナル責め（有料）飲尿（有料）放尿（有料）黄金（要相談）その他

【興味がある又は好きなプレイ（複数可）】
特に無しソフトSM（有料）アナルセックス（有料）アナル舐め首絞め言葉責めスパンキングストンピングバチボコイマラチオ全身フェザー唾吐き鼻なめ顔舐め脇舐めローション風呂ローションプレイ３P（ダブルセラピ）３P（ダブルレディース）撮影（要相談）オナニー鑑賞スカトロ浣腸プレイ飲尿・放尿汗だくイメージプレイコスプレストッキング破りNTR（ネトラレ）疑似セックス（おもちゃ使用）おもちゃ責めおもらし潮吹きガシマンその他

【好きなキス（複数可）】
特に好きおまかせバードキスDキスDキス（歯茎）その他

【キスの頻度】
特に好きおまかせできるだけ多く普通少なめその他

【指入れの強さ】
特に好きおまかせ強く強め普通弱め弱くNGその他

【クンニの舌圧】
特に好きおまかせ強く強め普通弱め弱くNGその他

【乳首への刺激】
特に好きおまかせ強く強め普通弱め弱くNGその他

【耳への刺激（複数可）】
特に好きおまかせ指で唇で舌で耳穴も囁かれたいNGその他

【首への刺激（複数可）】
特に好きおまかせフェザーはむはむぺろぺろチュッチュキスマークNGその他

【唇への刺激（複数可）】
特に好きおまかせフェザーはむはむ指フェラ噛むNGその他

【バストへの刺激（複数可）】
特に好きおまかせフェザースペンス乳腺揉みしだく乳輪責めNGその他

【乳首への刺激（複数可）】
特に好きおまかせ指でさする指でこねる指でつまむ吸うように舐める舌でタッピング舌でこねる舌で撫でる舌で舐め上げるNGその他

【脇への刺激（複数可）】
特に好きおまかせフェザー舐める匂いを嗅ぐその他

【へそへの刺激（複数可）】
特に好きおまかせフェザー舐めるその他

【背中（複数可）】
特に好きおまかせフェザー舐めるその他

【ヒップ（複数可）】
特に好きおまかせフェザー揉む揺らすスパンキング（弱）スパンキング（強）舐めるその他

【クリトリス（複数可）】
特に好きおまかせフェザータッピングこねる噛む舐める（弱）舐める（強）その他

【小陰唇（複数可）】
特に好きおまかせフェザー圧迫吸う舐める（弱）舐める（強）その他

【大陰唇（複数可】
特に好きおまかせフェザー圧迫吸う舐める（弱）舐める（強）その他

【膣口（複数可】
特に好きおまかせなぞるほぐす舐める舌入れその他

【Gスポット（複数可）】
特に好きおまかせさするじわ〜と押すタッピングガシマンその他

【ポルチオ（複数可）】
特に好きおまかせじわ〜っと押す激しく押すグリグリするタッピングその他

【会陰（複数可）】
特に好きおまかせさする圧迫する舐める舌圧をかけるその他

【アナル（複数可）】
特に好きおまかせさする舐める舌入れ指入れAF（有料）その他

【内もも（複数可）】
特に好きおまかせフェザー舐めるその他

【そけい部（複数可）】
特に好きおまかせフェザー舐めるその他

【足先（複数可）】
特に好きおまかせフェザー舐める舐める（指の股まで丁寧に）その他

【その他（複数可）】
頭なでなで腕枕鏡プレイAV鑑賞歯磨きよだれローション腹押し仙骨・恥骨責めその他

【その他自由記載（些細な悩みや、どんな要望でも）】

【同意項目】
※その時々の状況により必ずしも全て完璧にこなせるわけではありません。※社会通念上のマナーや公衆衛生を害する行為は致しかねます。※事故防止の観点からドライブ中のお触りは禁止といたします。※DM対応等はセラピストの裁量で行っております。※各項目については、セラピストの主観により差がございますのでご了承くださいませ。

※入力いただいたメールアドレスにお間違いがないかご確認ください。
自動返信メールが来ない場合は入力したアドレスと迷惑メールの設定をご確認ください。